姓名：____________________________学籍号：____________________________家庭住址：____________________________联系电话：____________________________家长姓名：____________________________家长职业：____________________________家庭成员：
姓名：____________________________
学籍号：____________________________
家庭住址：____________________________
联系电话：____________________________
家长姓名：____________________________
家长职业：____________________________
家庭成员：（请填写家庭成员姓名、年龄、职业）
1. ______________（姓名）__（年龄）___（职业）
2. ______________（姓名）__（年龄）___（职业）
3. ______________（姓名）__（年龄）___（职业）
家庭月收入（单位：元）：____________________________
受教育程度：____________________________
备注：____________________________（如有其他需要补充的信息，请在此处填写）
家长签名：____________________________
日期：____________________________
